Freizeit/Wochenende ..........................................................

in......................................von ............  bis ............../........

 

Name:  ..............................................................................

 

Straße  ..............................................................................

 

PLZ / Wohnort:  ..................................................................

 

Telefon:  ................... / ....................

 

E-Mail-Adresse:  .................................................................

 

Geburtsdatum: .................................

 

Beruf  .................................................................................

 

mitfahrende Kinder:

 

Name: ........................................................geb...................

 

           ........................................................geb...................

 

           ........................................................geb...................

 

Sonstiges:

 

Anreise: mit Auto/Zug (in: ........................)um ca...........Uhr

 

 

 

Ort/Datum: .........................................................................

 

 

 

                        ....................................................................

                               Unterschrift des Teilnehmers,
                               bei Minderjährigen bis 18 des Erziehungsberechtigten